事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
276件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5591EA64E4E8B279
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BB11C3435DB141
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用５０ｍｇの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157C921E83C16FE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用２ｍｇの施用量が３ｍｌのところ１７ｍｌになっている事に気付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC89EE168A1239C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて、入室予定の眼科の全身麻酔での左強膜縫合術の手術準備を看護師と麻酔科医師で行っていた。麻酔科医師が麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E7E420536F6BF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー２３が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが２５２エラーが出現。復帰で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7C5762B493664
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前（患者入室前）、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し３連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C9E23A643E2602F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎麻酔後、外回りの主Nsと副Nsとで体位固定・対極板装着・など手術開始前の準備をしていた。２人でフロートロン...
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