事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A63F1036DA594AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は右眼のCRAOで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADの加療目的で入院し、内服は現在1日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1689CE1E3DCE95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50097C36838959E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、肺炎、右足潰瘍で入院した患者。昼食時に内服カップに薬剤を入れる介助を行い、下膳時に内服カップが空になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEEA77B608984266
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の合併症精査目的で入院中の患者。ランタスを使用しており、自己注射可能であったため、ランタスは患者自身で持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72816099A80DD8ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...