事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A26D8C6ED96D12C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時頃に吸入して酸素のバルブを閉め忘れて、休憩に入った。次の勤務者が酸素が6.5Lで出ていることに気が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59630287D6A41120
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
30分かける投与指示のアブラキサンを、12時10分から60mL/hで開始。10分経過したところで、残量を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D05D1F51E885CF
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の種類でルートにフィルターを接続必要な薬剤だったが、フィルター使用せず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794C6AC362379A44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートよりFOLFILI施行中の患者。 生食100mL+デカドロン9.9mg+アロキシ0.75mgが終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAFDDDFEF98B4BD6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法終了後、ネスプの静注指示があることの連絡を受けていたが、他の看護師に伝達しないままでいた。 席に案内し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D3D03249467F58B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
制吐剤の投与後に、タイムキーパとして生食100mLを30分かけて投与するレジメンであった。 注射伝票と薬剤を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BDBD8C8BD94810B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インフルエンザワクチン接種の為に来院した患者(施設入所者)に、他患に使用予定のミルセラ注を間違って皮下注射した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AEEF529E847CF8F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者。アイバックのアラームが鳴ったため訪室。トポテシン終了を容器を振らずに確認した。最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE6DFF07957C2AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で実施している抗生剤(メロペネム点滴静注用0.5gと生理食塩水50mL)を14時に投与するものとし...