事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BCCD7219AB4F44
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
H05年購入のサクラDRS‐601自動染色装置にワーニングメッセージとして、「デンチガショウモウシテイマス」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H512E75ECB7C20A93
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前9時過ぎに外来を受診。当日採血とX-P撮影・MRI検査を行い結果を説明する予定であった。全部の検査を終えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54EE12E5675CF128
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査のため、ディプリバン専用シリンジを用いてディプリバンを持続で開始、MRI室の外に出しておけるようルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BFA4FBFC4E8C6ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダヴィンチが立ち上がらない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65311A6F6FAE44E4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前9時過ぎ、呼吸器外科外来を受診。当日採血とエックス線撮影・MRI検査を行い、結果説明を行う予定であった。全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F5F18739A1A367
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科定期の局所麻酔手術で患者入室となり、手術室内に設置してあるパソコン端末のバーコードリーダで患者のリストバン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8858CCB16E206198
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
悪性乳房切除術の器械出しを担当。手術開始直後、ベッドが突然頭低位になったことに医師が気づき、患者を支えた。フッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA08C683A6DCBD63A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査中に寝台を操作していると突然動かなくなった。 復旧が困難だったため患者をベッドから移動させ検査室から退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB10869A5D6589610
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室の逆浸透水処理装置(RO装置)を使用前点検した際、「RO送水戻りセンサ異常」の履歴を発見した。この時RO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB979D0E75836D0E1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・化学療法投薬のためのインヒューザーポンプから薬剤を送り込めていなかった。