事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00589EC912EA1C59
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後10時間以上経過した患者に清拭を行った際、下肢を拭くためにIPCの電源を切り外した。清拭後、下肢にIPCを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CF54719E04D83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F9A7468B319DEC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はSiPAPを装着しており、沐浴実施時には離脱し、沐浴後には再装着していた。1時間ほど経過してから、呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DDF47EB24A8A697
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発見者が呼吸器設定を変えるために20時頃に訪室し、呼吸器の設定画面を見ると、AC電源が外れている表示に気がつく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE78B1A5B74212084
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続下肢マッサージの電源が入っておらず施行されていなかった。 帝王切開当日の患者。 術後3時間目の観察に訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF79BA4F5CB521B35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
FIOXにて呼吸器管理中の患者。気切カニューレ(ボーカレイド8.0mm)挿入中でカフ圧は,自動カフ圧計24cm...