事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9D5BDF776AE64
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14897AADC75AA55A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、2日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209B8A911490FF16
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の白内障で使用している開瞼器(バラッケ:青)の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21571AD8319A1437
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤骨折にて手術施行患者。手術は予定通り進行し、12時の段階で器械出し看護師の昼交代に別の看護師が器械出し介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246A3970750CD3DC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は長日勤務であった。担当患者にCVCラインからドブトレックスが0.5mL/Hで投与されていたためラインの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A7C5762B493664
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前(患者入室前)、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し3連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3249CF89892CC7D7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTEPHのため8/2に2回目のBPA施行後の患者。8/5 10時に退院予定であった。夜勤看護師が21時頃のロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357522996DA8E7F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ装着忘れ