事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056BF1F7FBF90666
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが1つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0870413E8E72EE2A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜CHに申し送った。技能員が器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B644F8F6E0885C7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつも通り8時30分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F9E00352EC6B7A
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯呼吸状態悪化し、○号室から●号室へ移動する際、NHFが無停電に接続されていないことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A270B036DAD2CCF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症治療後転棟された患者に指示でモニタリング中。 夜間脈拍60でアラームが鳴り、設定確認すると上限200下限...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D359C625F03DC28
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤にて呼吸器回路トラブルあり、回路交換。呼吸器も点検兼ね交換行っていた。準夜勤務者より加温加湿器ONになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE32559A231F9DBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHF(ネーザルハイフロー)を10L100%で投与中の患者。NHFの酸素と加湿器を結ぶ回路にNOをつなぐために...