事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C08A8BD221C8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時頃、酸素流量の指示が1L/分から0.5L/分に変更になった。指示変更後も、変更前の指示は消えず、指示画面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F58CC2BB4A2337
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発症日不明のMIの患者。２日後診断CAG予定であり、医師の指示もモニター要となっていた。7月2日患者9人を受持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A95D2A83E975726
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院であった患者Ａに14時頃モニターを装着してもらうため、ダブルチェックにてモニター画面の作成実施。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3B7C60D1723EFDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「透析指示箋」にてダイアライザーが「APS15SA」に変更となっていたが、指示変更を見落とす。透析前のタイムア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B4BD35035BD164
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の指示血流量が180mＬ/分のところ200mＬ/分で透析を開始し、60分で臨床工学技士に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB54DF11F9E9E32B7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室し、バイタルサイン測定のため麻酔器に付属されたパルスオキシメーターを装着するが、波形・数値が出ず、装着部位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8EEA52259C33001
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB934192DD2BCD098
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は旅行中の臨時透析として年に数回当院で透析を行っている。当事者１が普段透析を行っているクリニックより送られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE13A59192F938E69
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、酸素投与をマスク中止、経鼻2Lにしますと母と患児に説明していたところ、母がその場で酸素を中止し「中止...
▲
page
top