事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2C4E191B8AF4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024DABCD85D6C4AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後からのノイトロジンの投与後にCVC抜去すると指示あり。ノイトロジンは皮下注射であると思い込んでいた。CVC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05935BB25DA3080B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋シンチ予定の患者、朝昼絶食であった。既往に認知症があるため内服薬は看護師管理であった。朝はレボフロキサシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1F323D022F3749
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時注入前の血糖値４４mg/ｄｌだったため、経過表から指示を開き「血糖50以下の時ブドウ糖20ｇ内服」昨年の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC2D349703E44DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mFOLFOX6施行中の患者。エルプラット・レボホリナート終了後、5-FUを接続したが、注射伝票を再確認する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF8E32918243118
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エトポシドの接続時、フィルターを通さずに投与していると思い込んでいた。ペアの看護師にダブルチェックを依頼したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F44588C0E7A730A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDAの機械が無かった為，先輩看護師と共に薬剤と投与速度の確認を患者のベッドサイドのパソコンで行った．その後自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2086F23B50D67347
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺機能低下症合併の帝王切開後の患者に中止となった薬を内服させた。 内科医師の指示簿、医師記録に記載があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25577284CF816D01
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液本体が19時よりノバスタン入り生理食塩水25ml/hの投与指示があり、担当看護師（２年目）と自然滴下と判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262A17E892BA7EFB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVEで、抗生剤2剤投与中の患者。本日歯科受診されており、夕方よりハチアズレが開始となっていた。ロング担当は薬...
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