事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23523B277CD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CACA1B62B1DDFE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に患者より「痛い止めをください」とナースコールあり。深夜勤務の看護師と指示簿を確認する。夜間ジクロフェナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14703EBE685DCD8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前はランタスを朝食前に自己注射していることは他看護師と把握していた。研修医の指示で本日の夕食前にランタス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C52AADE1D475C5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月5日朝食前服用のクレメジン1袋内服介助時、2包配薬されていた。2袋服用時、不安に思うも、確認する事なく、服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22046C60360655B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍のため入院中の患者。既往に狭心症があり、フランドルテープ40mgを毎日15時に貼り替えを行なっていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C4AD99830DE8CB3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントには「院内」と指示があったため退院時処方に入院時処方をかぶせて内服するものだと思いこみ分薬した。ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3911CAD9565BBCAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はプレドニン5mgを2錠、合計10mgを朝に内服していた。内服薬は看護師管理であった。しかし、内服薬の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H484241BD783B9838
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中。夕食後薬を患者が選ぶのを見守っているとき、ドキサゾシン、アジルバの薬袋が2つずつあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0D515E5027E1BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンが開始され今迄、定時で処方されていたリクシアナは中止の指示が出た。薬剤部からリクシアナを下すように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51BC2655BB61BD4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬メインテートと、院内処方のビソプロロールを3日間重複投薬してしまった。