事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AEC970B352E68F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期胃癌の疑いで入院している患者。事象当日EUS施行予定。当事者は夜勤帯であり明日EUS予定であることから朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32C20FA44292D2A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で配薬する薬を看護師2名でダブルチェックしたが、カルベジロール4錠分2(朝夕)のところを見落としてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0EB15F68EF888A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎のため、抗生剤を投与している。スルバシリン1.5g2瓶を生食キット100mlに溶解する指示であった。照合時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC0A315FFC62700
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値・食事量でインスリンスケール打ちをしている患者。眠前の血糖値が339mg/dLと高値であり、画面を再度確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DC7E91BD550A48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジン1500IUのところ、750IUを用意していた。臨床工学技士のダブルチェックで間違って投与することはな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58557540CD59EEE8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
80歳代、舌腫瘍術後の患者。当院処方薬と他院持参薬を内服している。夕食分の内服薬を確認すると、当院処方薬はセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C1E2591A84762C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エチゾラム錠0.5mg2錠分1で処方となる。 配薬カートに付け他看護師にダブルチェックして頂き、夜勤者に申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FA3626FB93F1CCF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
業務調整のため、○/31からの定期薬を配薬作業をしていた。○/24から2週間分定期薬が処方されており、○/24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D2C9987B6FC1D8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌で疼痛コントロール中の患者。疼痛増強傾向にあり、オキシコンチン内服とフェントステープ貼付に加え、定時内服...