事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A092A8F16079FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で１日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BC8FBB84915313
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の白湯配り時に内服薬確認していると前日の昼の内服忘れ発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22DE5BAF52D74251
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬（フロセミド）が未投薬になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299106732F6754FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：00に朝分のNS管理薬を用意してダブルチェックした際、薬のみが存在し内服チェック表が見当たらなかった。自己...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF1D527E8C12A3B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分のアーガメイトゼリーを配薬せず、冷中に残っているのを１３時ごろ、他の看護師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D4B3F972D46FF9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管結石で緊急入院した患者。入院時より看護師にて1回配薬で管理していた。入院時に主治医より「持参薬すべて中止、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39DDE2C435BC0430
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で内服薬の自己管理の準備を行おうとした際、デパケン細粒の薬袋の中に、2つの薬包がホッチキスで留められ、片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CDE1020D837BF97
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「バクタ月水金曜日に内服」の指示コメントがあった。前日分薬された薬ケースに入っておらず、カーデックスにも上がっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D49523C168D661A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時絶食で棟尿病薬中止となっていたら、○/26より食事開始となる。その際、糖尿病薬を再開すべきであったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439AF51526302DD5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に内服していただくアーガメイトゼリーを、配薬し忘れていた。アーガメイトゼリーは、時間薬という思い込みをし...
▲
page
top