事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C526EF61CCAEDC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者の末梢ライン確保に使用するルートの準備の際に、クリニカルパスにはヘパフラッシュでライン確保と記載してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11BCEDB41AD8CB72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RFAがあるため抗糖尿病治療薬のルセフィとエクアが検査当日分は中止。前日に患者と確認しながら内服薬を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2160A6CFBD4F0408
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療に付く際には、あらかじめ治療で使用するであろう不整脈薬など10種類の薬品を担当者がナースステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D86BCE50C892F59
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢浮腫著明であり、尿蛋白4+・Alb2.4とネフローゼ症候群と診断され即入となった患者。 入院後、医師より抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3282C72BE9560AAA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
出術室にて患者導入後、上級医よりエスラックスを持続点滴の指示を受け、ルートにつなごうとしたときルートにつながっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F59922E77937F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示では5%ブドウ糖液250mL+セフトリアキソンであったが、5%ブドウ糖液を生食100mLで払い出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3D469CB71AF882
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため長期CAPDを行っている患者。心不全のため、心臓カテーテル検査後にA病棟に13時に転棟となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C339D8546FB8843
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃、他看護師より注射薬の確認の依頼があり、他看護師はPC画面の読み上げ、当事者は注射薬の確認をおこなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE03C7C7FE2E174
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・喘息にて入院となる。モニター管理にて輸液・酸素療法をしていた。 点滴は500×2本キープしており、翌日...