事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141E37BF3682133E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2609F13D368EB8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病棟の看護師より連絡があり、リスミー錠2mgの用法が朝食後になっているので眠前に直して欲しいとのことであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2719831D461444ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上下肢の脱力感があり、運動ニューロン疾患精査のため入院されている患者。入院前からノイロトロピン錠4単位を4錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31683FFB1AD739E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症に対して、4週間おきにゼプリオン筋注を使用している患者。ゼプリオン筋注の日であったが、在庫がないと薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3762DB32BEA6B31C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は明けであり点滴作成の準備をした。当事者がカートから点滴を取り出し、その後ダブルチェックを行い点滴を作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37700796815B989B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で薬の確認をした際、カーデックス画面でバクタは月・水・金のみ内服であることを確認した。本日は水曜日で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383191E26F3D659B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服にニコランジル1錠/毎食後があったため、内服カートを確認した。その時に、夜用の内服を入れるケースに昼用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43603CA4407AE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中のインスリンの投与時間の間違いの事例。私はDMコントロールの患者を日勤帯で受け持った。患者は外泊予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BE6DFF07957C2AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で実施している抗生剤(メロペネム点滴静注用0.5gと生理食塩水50mL)を14時に投与するものとし...