事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F1C9639CABDFDA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤（オプジーボ）200mLを生食100mLに混注してから、袋にパックして外来へ配達するはずのものを、薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F38991321AFA4A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水で入院中の患者。夜勤中、翌日分の内服を電子カルテで確認中、朝から処方分のミヤBMと処方箋がないことに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B04C39495412651
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より定期薬の「アミティーザ」が入っていないと連絡あり。すぐに処方箋を確認したが、自分で処方箋に初期監査のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F5402323956636F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同患者にＴＰＮオーダーが２処方発行された。問い合わせを行ったところ、医師が不在のためどちらが削除になるか分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80168B1CBAFC9ABA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火曜日に翌日の点滴の入力をしている時にメインに入れるファモチジンが抜けていた。担当看護師が気付き別の薬剤師がフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8993A9511078A4B7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番帯に病棟から処方薬調剤の依頼あり1人で薬剤取り揃えカートに組んだ。その後、鑑査して病棟へあげることを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6864D8529B2F6A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月/○日〜の定期内服チェック時に、食前薬が組まれていない事に気づく。 内服薬は臨時・持参薬のボックスに入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9876AE5CC325B365
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の患者で１１種類５０日分の処方があった。調剤者、監査者は処方内容・数量が合っていることを確認し、窓口での対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1F7138EE8CC4F8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんより複数処方のうち一つの処方の薬が入っていないとの連絡を受けた。連絡を受け該当する処方の再調剤を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0AEF668024C2F38
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスベリン散とマリキナ配合顆粒が同一Ｒｐで処方された。アスベリン散は計量調剤でマリキナ配合顆粒はヒートで計数調...
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