事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04964E9708401DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンＩＨ５％静注１０ｇ２００ｍＬのところをヴェノグロブリンＩＨ５％静注２．５ｇ５０ｍＬを払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC4ADDF8127CED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9922DDEB492C46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2144E1F94C89DE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤のダブルチェック中、自分の受け持ちのNsコールが鳴り中断して応対した。チェックが終わっていない薬剤があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC71AAF553DF3FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52A738FA0E4544A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方であるバルサルタン４０ｍｇを誤って倍量の８０ｍｇで出してしまった。 調剤した人は別の人物だが、鑑査した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E407281A327336B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ゾラテックスLAデポ10.8mg指示の調剤時にゾラテックス1.8mgデポを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B34C8BB0766282
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月23日（木）15時57分、入院患者の当該処方（下記参照、24日服用開始）が出力された。 16時頃に当該処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A9E2F78FA32C1E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の処方で、ジオトリフ錠４０ｍｇのところ、ジオトリフ錠３０ｍｇを調剤してし、そのまま交付してしまい、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74839B03461347B9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でレニベース２．５ｍｇで調剤するところ、レニベース５ｍｇで調剤していた。患者本人は、まだ残薬あったため...
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