事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014205ADF06384F6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月９日までは６００ｍｇ、３０分、２週間おきの投与だったが、○月２６日からは９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D58E7E04753D19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検薬後、継続指示が出ていたので一包化の薬を継続で組んだ。その後、カート・持参薬処方・持参薬報告書が再度降りてき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273B674B5705BF17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日服用の薬剤を調剤中。 眠前服用薬であるユーロジン錠1mgが「朝食後」の指示で処方されていたにもかかわらず問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4783A73809A554C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.定期でアレグラ処方されていたが、臨時でアレグラ重複処方。気付かず調剤・払い出しされていた。病棟担当薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H677406615506CBCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃XP＋HERと胃SP＋HERのレジメンの内服薬の確認がおろそかになってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816BF04D7E1D590C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレ施行、翌日から内服再開指示あり、薬剤セットしていたところ、アムロジピンＯＤ（5）2T２×を1T１×の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0C6C4531A91F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤＢＭ細粒を鑑査した際、本来1．5ｇの調剤に対し3ｇで調剤されてありそのまま鑑査で見逃してしまう その後病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88FA3C3EEEE5C42A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が低血糖であることを内科当直へ報告し、「10％大塚糖液にしようか、50％ブドウ糖にしようか迷いま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932F574EF09577EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１５ 17::00ごろ 薬剤師が調剤した薬剤を鑑査した際、「アロプリノール錠100mg 28錠」のところ「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABBF2C5B960D8520
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダール錠１ｍｇ １．５錠／２ｘ朝食後０．５錠、就寝前１錠の処方を朝食後１錠、就寝前０．５錠で処方監査した...
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