事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C7E83A8E78AAE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬を配薬カートから処方箋と確認してみるとメトホルミン錠250mg2錠/1日2回朝・夕食後が朝食後で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F3AD3A51049C5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量の間違いによる過剰投与。小細胞がんに対する化学療法を行う際に、シスプラチン+イリノテカン療法を行った。レ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E30F8BE61F93577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時麻薬として処方されていたオキノームが、医師が麻薬の処方量を間違って処方箋を出していた。麻薬処方箋の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E34FE9DC45D78B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身性エリテマトーデスで内服治療中の患者。本日夕食後よりブレディニンが増量となった。一般指示には「ブレディニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F133A8D6EE7A14A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方を隔日処方でオーダーした。その際に21日間隔日投与とするため、11日分の処方をオーダーした。 オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5B9216B9DFB016
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラニラピッドが増量して投与されていた。症状特になく、心電図、バイタル変化なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB106527B869712
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックス小児用処方する際に3mg/kg/回で処方するべきところを3mg/kg/日の容量で処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2101A9DC29589DCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の午前11時頃、当該患者さんが予約なしで当科外来を受診。以前も診察治療をした今回の当事者の外来を希望され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2641870112BEFC11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
Ccr 39の尿路感染症の患者に対し、レボフロキサシン500mg5日分処方したが、Ccr 20?50の患者では...