事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6F998DC3E9FA1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は１０月１８日のＰＬＩＦに器械出しについていた。ロッドカッターを使用し術中ロッドを使用した。当事者はロッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E851BF60BAE6BBC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187F40EFBB27140B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８：５０頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
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