事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DC6D5658DEB50A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンをスケール打ちし、血糖コントロールを行っていた患者。20日の夕より、固定打ちに変更されていたが、勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0219DC429A813387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16:45に帰室しておりOPE後医師が22:00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068CC0C023E36CC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
流動食を注入している患者。注入開始前にデキスター検査とヒューマリンRがあるのを忘れて注入開始した。開始後デキス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DEDA85F9A18E612
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より患者から本日来院するかどうかの連絡が外来にくるとの情報あり。受付より家族から15時頃に受診しますと連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14703EBE685DCD8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前はランタスを朝食前に自己注射していることは他看護師と把握していた。研修医の指示で本日の夕食前にランタス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158FA5DD158A6926
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の記録時インスリン指示簿を確認するとサインがないため、12時に病棟にいてBS測定したNsに確認するとイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178620DDF99C8D66
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPのため前投薬のアトロピン硫酸塩を筋肉注射施行。OP室に出棟しようとOP室に向っている最中に、OP室看護師よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4A5DB900271A5E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃外科にてフォロー中の患者へ造影剤を使ったCTの検査を施行 CT検査後、意識消失、血圧低下(収縮期血圧で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCE28826CDA1F5B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ヒューマログを食前に注射し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E54D738A9D76DF0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定を行った後、スライディングインスリンを皮下注射が必要であることは解っていた。しかし、パートナーに声かけ...