事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9922DDEB492C46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C80291624852505
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌術後の化学療法中（抗癌剤投与）であり、制吐剤としてイメンドカプセルが７月１日から１セット処方されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F6A22C7A91B81
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺者と介助者は透析施行条件の確認を行うことが定められている。通常であれば、介助者が透析装置操作後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567F9BD9DB5C4C8D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、穿刺介助に入った看護師が抗凝固薬ワンショット投与を失念した。要因として、イレギュラーでのカリウム採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635B98F1F37F9600
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
抗がん剤レジメン確認中、抗がん剤投与量計算に用いられている体重と直近で測定された体重とが約２０ｋｇ異なっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66300C5C7E1C8D4C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通り血液流量の設定がなされていなかった。開始時のダブルチェック(看護師、技士)も行われず、開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6A95C86D000000
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
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