事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
282件

1/29
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001EE2CF377B2F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008BFDE9AA476990
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラミクタール錠の処方であったがラミシール錠を調剤して病棟へあげてしまった。看護師も気づかず家族が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030AB2C360BA2D48
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤取りそろえ時、病棟単位で取りそろえ、各々の患者の注射ケースにいれるとき、確認を怠り、ネオレスタールとセレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04964E9708401DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンIH5%静注10g200mLのところをヴェノグロブリンIH5%静注2.5g50mLを払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...