事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144BF1BD759289B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・硬膜外カテ-テルから麻薬が漏れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187F40EFBB27140B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃、廊下の非常電源用延長コードが抜けているのに気付き、発見者が担当看護師と確認をする。 呼吸器の履歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218051D14FF853A6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP装着中で挿管されている患者で、CT撮像後にカテーテル室でIABP入れ替えの予定となった。出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879424DB18D82836
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤帯で術後4日目の患者を受け持った。手術では腸腰筋切離も行っており、下腿にしびれや屈曲困難感が残っている状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H921445CF6B259DCA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/20(土)17:05患者の夕食前の血糖測定を実施し低血糖であったため、17:53再度血糖測定実施。配膳は他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC975CCCD33C00CD4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に食堂横の廊下にパリエットが1錠落ちているのを発見。 いつの薬かはわからないが、比較的目立つ場所に落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE83A398C18E8E0AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は眠前薬の薬箱をワゴンに載せて配薬をしていた。途中、ナースコール対応で廊下にワゴンを置き、収納するのを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFA1F4913F01CD3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の10時から外泊予定であった。外泊する際に患者が、「帰ります。」とナースステーションまできた。内服薬、貴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA609E4A8A94F555
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左被殻出血の患者。気切し呼吸器装着中。4/27転出時モニター未装着のまま患者搬送を行っているところを一緒に搬送...