事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107FF56B3DC3EA10
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂのヘパフィルドを配り間違え 患者Ａの方に患者Ｂのヘパフィルドを繋げて開始していた事に気づかず、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1866281DBC1C8946
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の透析が始まり、午後の患者に使用する物品を準備していたところ、血液浄化治療に使用する物品が欠品している事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B644F8F6E0885C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつも通り８時３０分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BE483138F96CE6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与終了時間の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA22B6B31A1A484
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来透析から帰宅後、本人より問合せの電話を受けた。 以前透析担当医がアジルバとアダラートＣＲを中止するといって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32858C0F579EB273
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の診断で穿頭術後の患者。ヨードアレルギーあり。 慢性腎不全のため透析されており、8/19透析実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DC7E91BD550A48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポジン１５００ＩＵのところ、７５０ＩＵを用意していた。臨床工学技士のダブルチェックで間違って投与することはな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB36697DCD37B3D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前に準備されていた点滴を配布。透析開始時に同僚より、点滴が始まったのかと問われ点滴を見てみると、生食2...
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