事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7532BA437BB83EC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス後、高血糖となったため、糖尿病内科紹介され、夕食前からインスリンスライディングスケールとなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H801A41A056B56B65
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日10時にビソノテープを貼り替える患者を受け持ち、バイタル測定と同時に貼り替える予定であったが、忘れてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8481783232A7974E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボースが食前薬で処方されていたのだが、昨日転棟された患者であり、看護指示には「11:00 食前薬」との記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883D157BFB1590C1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院しており既往に気管支喘息がある患者。気管支喘息は当院の呼吸器内科で経過を見ており入院時より1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928C9286D08899D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPF療法患者、内服でデカドロンが処方されていたが昼に配薬するのをわすれてしまった。しかし内服させたと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H966F087CDE6E1C07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/13の日勤帯で受け持ちした患者。9時50分頃夜勤帯担当看護師から申し送りを受け、その後9時半からCT室にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4ABF8018E92EAC6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
S-1+CDDP療法5コース目のシスプラチン投与目的の入院。4コース目のレジメンカレンダーを開き、「新規コース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB363DBDE950D679
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回配薬をしている50歳代の患者。夕方よりワーファリンが再開となっていた。夕食時に配薬ケースを渡し内服するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4ACC7F39BAC4BDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペーシングになかなかのらなかったため、新しく、オノアクトを新たに開始という医師から口頭指示あり。スタッフに声を...