事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B65657470BE611
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E7106F87BA625D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380BDC12FDF397C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5765F1142188B61E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H596E10561B3C6B7C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５０歳代の患者、Ｍｅｔａ性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63410F4FA3DC01DD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夕方より装着されていたBiPAP。翌勤務者が始業時点検を行なった際、加湿器の電源が入っていないことに気付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64569F278C145052
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミオコール１０ｍＬ/ｈ、カコドブ１０ｍＬ/ｈ点滴中の患者。 ２０：００ ミオコール点チェンバー内残５ｍＬであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94017ADD5E7A91B9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中であった。CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0E77890FA5BAAB2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
涙嚢鼻腔吻合術中にケリソンパンチを使用していたところ、術者から器械が破損したと報告があった。ケリソンパンチの刃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50BFACDE53B0B49
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転落外傷の患者。日勤帯で発熱あるためCVカテーテルや挿管チューブの入れ替えが行われた．当病棟ではカテーテル・チ...
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