事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41155556D4C3F8FB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 14時に生食_溶解液キットH(100mLキット)1キット、 キュビシン350mg静注1瓶の注射のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5572D522418C9C91
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人から睡眠の点滴が欲しいと要望があり、他のスタッフの方が事前に注伝と注射薬をダブルチェックしてあった定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E3B23A7497521F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院化学療法の調製の際、薬剤師はイリノテカン注を希釈した生食250mLボトルに5-FU注のラベルを、5-FU注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E7036F9FDBC799F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後にメインの補液交換と抗生剤投与のある患者であった。夜勤者がシプロフロキサシン交換の際、投与量は100mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B35D2CDB0E741E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室の看護師より、レジメン内の薬剤で、削除されている薬剤が届けられていると連絡あり。外来抗がん剤調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E46FD90F8B6167C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法オーダ登録の備考欄にパクリタキセル120mg→95mgへ減量の記載があったが、実際のオーダーは120m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C13522540AAF36C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで化学療法を行っていた。9時10分頃、診察終了後に化学療法が実施可能となった。9時15分頃、薬剤部で抗が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8451D4177C190D5F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を担当していた同じチームの医師Aは抗腫瘍剤であるジェブタナの調製を看護師Bから依頼された。本来であれば、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8851704931B9DDE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注しなければいけないものが多く、忙しいときであった。混注する薬品、輸液を普段は実物で名前をラベルで確認するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD88488AB4AF0DF37
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査時、エピルビシン注50mg3バイアルのところにドキソルビシン注50mg3バイアルが調剤されていたが気付かず...