事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262422C09E40DA47
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回の入院手術時にメイアクトで嘔吐あり、アレルギー入力がされていた。今回の入院手術時はセファゾリンが指示されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C628A8179693B4B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
終了直前に目視での確認をしていたが、ドレーピングを外した後の確認でカット針が紛失していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H596E10561B3C6B7C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
50歳代の患者、Meta性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93570F9C60F50434
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科のOPE準備のために器械展開を行っていた。眼科手術パックを開け、器械を並べていたところ、眼科手術パックの包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96E9586EF6F15F1C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
S状結腸穿孔の手術に外回りとして入っていた。緊急性が高く、手術が始まってからは必要な物品を出したりとバタバタし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8600E12CE235898
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔から投与するべきはずの局所麻酔薬を誤って末梢静脈ルートからい注入した。 隣にいた麻酔科医が気づき患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0E77890FA5BAAB2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
涙嚢鼻腔吻合術中にケリソンパンチを使用していたところ、術者から器械が破損したと報告があった。ケリソンパンチの刃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB0E82F7A2B045BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDFBF3E8EBFDD2FE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左人工股関節感染があり、再THAが行われる患者に対して術中回収血装置を使用するための準備を行った。術前に看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF62862A6DECC55AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形の器械出しの準備をおこなっている際、1%Eキシロカインの準備をおこなったが、1人で準備することが週間となっ...