事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9EDED213DDC15C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾールの投与時、1時間で100mLを落とす計算をし、3秒に2滴の計算をしたが、実際に調整すると、1秒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CEFF5057DAF21
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、ビソノテープの貼り替えの際に、患者掲示板に背部に貼るように指示が出ており、その通りに交換しようとしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1432BB0B29CB40E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は移植後でプログラフを8時、20時に内服しており、8時と20時のBOXに自己配薬し、看護師が内服できたか声...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B881C9861D9A899
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部廓清、植皮術後の患者、リプルを持続点滴していた。11時更新時20ml/hから10ml/hに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFA6E2BD072EC70
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時ころ、観察のため訪室し、ルート刺入部の異常がないことを確認する。その後同室患者の対応をしていると、患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B65657470BE611
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E7106F87BA625D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27090AC33AFA9E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。蜂窩織炎で入院中。○/26夕よりロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgの定期内服開始。5日...