事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H380BDC12FDF397C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3397D7E06AF6B2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち17時手術室より呼吸器管理のまま入室。17時入室であったため始業時点検は準夜受け持ち看護師へお願...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEEBE9430836E593
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:20 ICU入室、歯科口腔外科医師にて呼吸器設定、指示はSIMV従量式+PSであった。入室直後、FIO2,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7A98292D3F9F368
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症に対して冠動脈バイパス術施行され、現在点滴治療・内服薬治療が行われている。術後より1回配薬を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4B10602A7D538A1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植込み後セファゾリンナトリウム1gを2回/日行っている患者。 投与前日に後から上がってきた抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H596E10561B3C6B7C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
50歳代の患者、Meta性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA959C3ED460F5195
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時15分頃、準夜帯で救急外来より緊急入院があった。救急外来看護師より病棟看護師が申し送りを受けた際、外来用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597831C569C9BE98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。PNSを組んでいたペア看護師Aにより逆流を確認された後、...