事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416A82BD34E0A4B7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
管理栄養士がICU冷蔵庫内の濃厚流動食未配膳分を確認し、賞味期限切れの食品を発見した。2日朝食時配膳のプリン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4632F946EEC81F33
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の状態が悪化し、前日の朝からベッドサイドモニタ装着し、ベッド頭元のコンセントを使用していた。使用開始した翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5945CFAC29D74A04
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミエロ目的にて入院してきた男性。アナムネ聴取後、個室にご案内し、病衣に更衣してもらう。更衣確認の為、再度訪室す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CDCD43CC62EFED
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:20 食堂で夕食を召し上がっているときに、看護師を呼び止める。エビが詰まったと。SpO2:85%。吸引、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D11480EA913D240
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
みぎ上肢壊死性筋膜炎で入院。入院4日後の21時頃より部屋で大声を上げるなどの不穏行動を認めたため、より密な観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H915D41E3E4D38BEA
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤帯であった当事者は、2〜3時間毎に患者のおむつ交換・吸痰・体位調節を実施していた。夜間患者のSpO2:94...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C5E1F3800076511
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腹腔鏡下子宮付属器摘出術の手術の器械出しに付いていた。手術が終了し、患者を病棟ベッドへ移乗させる際、両手ではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA14DDF75DDD17E22
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院受けしアナムネ聴取時に患者から「豆乳で呼吸困難になった」との既往を確認した。 主治医の訪室があった為、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4628A64566871A2
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
隣接医療機関の看護師と荷物チェックをしている際、バックを落としてしまい、中に入っていた陶器のコップを割ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF557DCDD314361E6
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドサイドのオーバーテーブルの上に置いてあったトロミ剤のスライドチャックをあけ手づかみで口に入れようとしてい...