事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190D8ABCC9F45149
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
病棟ポータブル撮影を行ったのち、撮影室にて検査の実施入力と画像転送を行うべきところを、画像転送をし忘れた。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AE2EE1D3F4D80C
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
緊急手術(胃全摘+胆摘+脾摘手術後、膿瘍形成による再手術)で執刀医から胃・空腸吻合部の腹水検体を検査に提出指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4804B53AAC6D085F
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53188DAD7D33F84B
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートには書き写していたが、確認を怠った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563056B24A4183D3
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
血糖値測定の指示が1日4回(食前3回、眠前)があり、患者は経管栄養を行っていた。当事者は重症指示より食前血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FF564873243C6A9
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
小児科患者Aと患者Bの双子の尿検査のスピッツが同時に提出されたが、見誤って患者A1名とあとはバックアップ尿検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63990D165C8ECBEA
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
酩酊状態で救急搬入された患者へ左前腕外側へサーフロー22Gでルート確保し、採血と点滴を行なった。穿刺時拍動はみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FC5F55B561D466
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
MVPのOPE後2日目の患者、夜間帯よりSGカテーテルの抜去部より出血しておりDrの診察後止血で対応していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE22F3069613D2952
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
60歳代の患者がめまいを主訴に来院。良性発作性頭位眩暈症の既往があり、同じようなめまいを訴え救急搬送された。頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF204CB33EDEBBA18
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
27日午前3時20分頃にICU病棟からトロポニンIの検体が届いた。検査実施したが、バーコード読み取りができてい...