事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7204C27C0968D9D4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンの粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB0BA9E06A65938
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に、ブロプレス錠2mgのところ、誤ってブロプレス錠12mgとして鑑別報告した。病棟で看護師が気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA71AC7EB376CCE7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンに粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB14635CB1E65098
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5-FU2750mg調製の際、監査者は60時間用のインフューザーポンプを用意すべきところ、36時間用のポンプを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD088E255E83DD1B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時の始業時点検で、末梢ビガネイトが残量少なく昨日8時に交換して24時間経過していることに気づく。7/31分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEF3DD07793FA748
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.○/25よりVP‐16開始予定であった。 2.○/25採血結果白血球1600と低値であった。 3.施行予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1B5A5E513FC4F57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5ーFuの連投レジメンについては、投与日数が決められており途中で削除を行うと再入力出来ないシステムである。再開...