事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB41A4E49352FE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B0F47012CF7A46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来予約患者一覧表の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168F5C800F7AEB19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30血糖測定306mg/dLであり、スライディングシート指示によりヒューマリンR4単位準備すべきところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF111E196E62D9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：15）2名の患者へ血糖測定施行。当該患者Ａの値は129ｍｇ／ｄＬ、Ｂ患者は195ｍｇ／ｄＬであった。当病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9F8EAC2307A629
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全房室ブロックの60歳代の患者。ペースメーカー植込みのため、医師の指示にて点滴ラインをキープし、プレセデック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352AA97989E5149F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で新人看護師とペアで業務を行っていた。受け持ち患者の点滴の滴下不良を発見したためルート内をフラッシュする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444FE395E6AD23EB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日気管挿管施行の悪性リンパ腫の患者。気管挿管前の筋弛緩剤ベクロニウム10mg1Vと生食20mLを救急カートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA6C026E188BCE3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で血圧維持困難であり、ノルアドレナリンを投与している患者。ノルアドレナリンの残量が少ないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93BE113E50DE2B3D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示より固定インスリン（朝・昼・夕ヒューマログ６、眠前ランタスソロスター18）の指示あり。当日の血糖測定後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA142EF03CE5555B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM、高血糖、高K血症で緊急入院した患者（17時）。 GI療法実施のオーダが入り、夜勤者が実施しようと準備した...
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