事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAFCB45E9687BDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7C29D56AA6F319
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前後の注射薬が処方されたが、ソルデム3A輸液2本とソルアセトF輸液1本のところ、ソルデム3A輸液を3本払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56315D14D9BAEF69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜NSが点滴交換時(終了時)別の患者のシールが貼られていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC41B4FDBFA8C9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時10分ごろ、抗癌剤の混注時に本来入れるべき輸液薬剤とは別の輸液薬剤に誤って抗癌剤を混注を行った。注入を始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1082AD41FA6EA2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科よりインフルエンザワクチンの防腐剤なしの予約依頼が来ていたが、発注する際に防腐剤ありの方を発注した。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C25FD0CCD86E549
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセリオの処方に対しKCL+Ns50mLを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E967610DB77692
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時40分頃、小児科外来の看護師が手書きの注射処方せんを持って薬局を訪れ、処方内容はワクチン製剤のジフテリア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB38722C4568D6DF8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でソルデム3A200mLのところ500mLを払い出した。病棟で看護師が実施前に気が付き、交換。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB14635CB1E65098
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5-FU2750mg調製の際、監査者は60時間用のインフューザーポンプを用意すべきところ、36時間用のポンプを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD088E255E83DD1B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時の始業時点検で、末梢ビガネイトが残量少なく昨日8時に交換して24時間経過していることに気づく。7/31分の...