事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1811FE7A94EF11BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠3錠(分3)のところ、酸化マグネシウム細粒3包(分3)で調剤した。鑑査もすり抜け、病棟にて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BD3668F30427AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠(分1)4日分{4錠}のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35174B01BEAF506D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー配合錠4T分4で4日分のところ1日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353A6C70A8D2FAB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロケン錠を間違えてワソラン錠で調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C9820D2B6C7A9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤した薬を薬袋に入れる際に、取ったはずのルネスタ錠が見つからなかったのでもう一度取って薬袋に入れた。病棟で同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F3ED91C132491FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド錠40mg 1T(分1)4日分の処方で4錠払い出すところを1錠しか払い出していなかった。鑑査もすり抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7204C27C0968D9D4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンの粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB0BA9E06A65938
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に、ブロプレス錠2mgのところ、誤ってブロプレス錠12mgとして鑑別報告した。病棟で看護師が気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA71AC7EB376CCE7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンに粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...