事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
280件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC89EE168A1239C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて、入室予定の眼科の全身麻酔での左強膜縫合術の手術準備を看護師と麻酔科医師で行っていた。麻酔科医師が麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4293ADFC32BE97D1
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重測定後、入力する際、「0．4キロ」を「4キロ」と入力してしまい、そのまま伝票を看護師へ渡してしまった。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF557DCDD314361E6
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ベッドサイドのオーバーテーブルの上に置いてあったトロミ剤のスライドチャックをあけ手づかみで口に入れようとしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D34316B885FAFF
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
起床時のボナロンを投薬しようと訪室すると、トイレの便座に座って壁にもたれて倒れているのを発見。呼名反応なく、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2DE47A634899CCA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日、リッキサンの化学療法のため医師に血管確保をしてもらった。新人看護師はエックステンチューブと留置針を接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF8318B96742DAED
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
シャワー浴の希望あり。ＩＶＨ施行中であったため、回診時Ｄｒに確認し許可を得て一時ヘパロックしシャワー浴施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB851125FA45B393
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DE515F2E4403E2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日の始まりからミスが重なっている状況で、オキファストだけでも早く投与を再開しなければいけないと考えていた。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48C0A4CC6E7E998
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時CPAP装着の患者。酸素マスク5L/分からCPAPに変更した際に酸素チューブの接続を忘れ、そのまま3時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H807A51CF7F44D7D7
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
HR100台、SpO293〜95％。末梢冷汗強く、SpO2測定ができないことがあり、レッドアラームにて頻回に訪...
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