事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
216件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D2AEBB532D064FB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mL内に、ヒューマリンＲ2単位を混注する指示であったが、混注をしないまま投与をしてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97C1D78AA08E2DEA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、スケールベッドのテーブルに、トレイに入ったオキサロールがあるのを発見し、未投与に気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DF637C55EDA28D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00交換のビーフリードの点滴を、開通せず患者に投与してしまった。日勤の担当者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B5C9BC9C5E9CED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科外来検査室でのフルオレサイト静脈注射 原田病の診断で他院からの紹介で夜間救急受診された患者であった。 視力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE6E4DC38BADDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO２モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H398D0EF8CE5F2DA4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療後、敗血症を発症し、抗生剤加療中の患者。全身状態悪化のためCVを右鼠径より挿入。60cmの長さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3D54B20451542E
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法でパス入院。医師の指示では尿測の指示あり、指示は受けてあった。翌日、化学療法実施（カルセド注射69ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BC4EE81721812E
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法開始のため、左上肢へ点滴を24Ｇにて留置をしていた。点滴刺入部の痛みが軽度あり逆血の確認はできていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABE8DFBB6CCC3AE
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
定期処方の内服を板に準備するとき、ＴＳ1が2錠残薬があった。5日前の夕と4日前の朝に3錠内服するところ2錠しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F89BB057BCF43C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
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