事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A10F7137BA2193
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤が袋に入って搬送されてくるようになり、ソフトバックの抗がん剤の差し込み口が折れ曲がっていることがある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B75B63E3EEC9A88
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
11時30分からシスプラチン75mg生食500mL投与開始し、12時から尿量測定開始となっていたが、尿器を看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B0D170B230CCB
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
肺癌術後再発の化学療法目的にて入院したが、肺炎の診断にて抗生剤投与を開始。約1ヶ月前に入院の既往があり、この際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A665C3E258A80B
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者の末梢点滴で、前投薬のデカドロン終了後、側管からグラニセトロンを開始する際、ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA72BA1F1682646
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
外来治療室で化学療法を受ける予定の患者を担当。 血液検査、尿検査の結果、アバスチン中止の指示が出たことを他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F53D4232ACA8CC
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
8/14 歯医者受診のため外出にて20時帰院予定も帰院せず。20時45分に患者に電話。「歯医者はとっくにおわっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4647302ACB474854
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
食道がんに対する化学療法目的で入院。13時30分に造影CTの予定で昼食止めとなっていた。患者が入院してきた際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D0242700616129E
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
ラステットをPVCフリーの点滴ルートで投与する指示が出ていたが、PVCフリーではない点滴ルートで5分間投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7005DD8DE00C464C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
外来化学療法(G?SOX)施行のため、左前腕24Gエラスターでルートキープしていた。前投薬終了後オキサリプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBEC410EB262A5D
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
点滴確保前のプライミングをしていないまま(点滴ボトルにルートを刺したが、満たすのを忘れてしまった)、点滴確保を...