事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E32743429642E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07020D7F4CE5F9E9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016/6/22、血管確保困難にて温枕を使用する際にタオルではなくガーゼで覆い患児の左肘部に当て5分程度経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAB73605ED0F3D3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下での腹腔鏡手術中に持針器を使用し臍部を閉腹していた際に、医師から「針が持ちにくい」と指摘があり、持針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D747F5369AFE37
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時30頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。7時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BD80CA2A71593F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入受けを行う.5日後患者下肢にDVT発生.担当医から指示のIPCを装着されていないことを指摘される.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E73185E7C03F85
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F32D57BB77CC0D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の気管切開患者。低換気アラームが鳴り、訪室すると吸引が必要な様子でありサクションサポートを使用し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21712836391C0F53
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日使用器械を洗浄後、コンテナ内に組んでいる際に鋭匙の先端が一部欠けたものがあることを中央材料室スタッフが発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D74A7F6398D2F3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中に洗浄を6000mL行い、吸引管が出血・洗浄水でいっぱいになったため、交換をおこなった。麻酔器上の中央配管...