事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED38B089F07E7E2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時頃より右側頭部痛認めており、確認不足のため、以前に全身性皮疹を起こしたことのある、DLST陽性のロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C1F12E9702926E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。インスリンを自己注射していた。朝夜勤NSと共に、インスリン指示を印刷した紙を見て、投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A17E3CD6B2C0812
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病のため内分泌内科の指示でメイン内にヒューマリンR30単位混注するよう指示があった。 点滴作成前にタブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C3FCC915B10334
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シクロホスファミド療法にて、エンドキサンを追加する際に逆流がなかったため、主治医に報告。主治医より、血管壁の病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5C2FF8412173200
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃潰瘍穿通、腹膜炎の診断で入院後、両側胸水の貯留のため気管挿管し人工呼吸器(エビタXL)管理を行っていた。ウィ...