事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DFBD4C53D221B3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、6時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB567CE24B147660B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1689CE1E3DCE95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACDB735216186DE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、K4.1mmolとKCL4.0≦k≦4.4の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BDE47586B1F0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖病棟内の患者の就前薬を配布しスタッフステーションに戻り配薬車に残薬がないか確認したつもりであった。その後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636457C4307F314
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...