事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H976DAD275E885447
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産の治療のため連日ウリナスタチン腟坐薬の投与を行っていた。処置前にリーダーと処置担当者で指示簿内容と使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD6391F43A962BEF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医よりサムスカ・フロセミドを１錠から０．５錠へ変更（３日間）の指示受け配薬カートへセットする。その時に当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB851125FA45B393
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12513D2A6A8B3FFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7AFBEC996958DB7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果確認後、初回抗癌剤開始予定であった。しかし採血確認される前に、調剤室より抗癌剤の調剤完了の連絡あり。採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAFDDDFEF98B4BD6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法終了後、ネスプの静注指示があることの連絡を受けていたが、他の看護師に伝達しないままでいた。 席に案内し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A5EF7E409AF3F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中レスキュウーを3回使用していた為患者入眠中で昼食摂取を見送っていた。覚醒後配薬をしようと思っていたが、夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6615625AE1385D8E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用していた送水管を医師が不潔にしてしまった。すぐに使用したかったため代用品として外科の送水管を外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88298F78FA83A447
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時投与指示の抗生剤あり。２３時に抗生剤投与開始したが、０時巡視時、他看護師より抗生剤のラインがつながってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDAC2AB5DF6FFA2C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に医師の指示でエスラックス5mgをIVした。その際、本人用のエスラックスが処方されていなかったため、病棟...
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