事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
209件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/21
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4734D8003B6EBFE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーの挿入がされた。一時指示で主治医ではなく、代行医の指示で「翌日夜０時からヘパリン投与し、朝エリキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2BCF419B2D2C36
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＲバンドの空気を抜いている時に視線をそらし、１５ｃｍ×３０ｃｍのシーツ汚染となる出血があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5FFC003988323F7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に退院準備を行い、退院処方の指示を受けた。退院時に病棟で配薬していた内服薬を全て退院処方へと切換え渡した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589CC848A22DBBB3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「寝前薬と頓服の内服薬を同時内服」との指示があったが、不眠時指示薬の確認をしておらず、以前不眠時指示薬として内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF548D5A37158E350
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：４５患者が肘を曲げて寝ていたため右正中上腕に留置してある点滴のルートが屈曲しビカネイト輸液の滴下数が止ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90DAC582E3A481
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時よりＶ60が装着されている患者。勤務帯最終のラウンドで体位変換をする際、看護師2名で行う。Ｖ60の蛇腹を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339681130C17012A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続輸液投与中、2.3本目に塩化Na補正液混注指示あり。1本目のみ単身での投与指示。 翌日分点滴準備時にPIM...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA3626FB93F1CCF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
業務調整のため、○/31からの定期薬を配薬作業をしていた。○/24から2週間分定期薬が処方されており、○/24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE6E4DC38BADDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO２モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A17B9FF98253EBB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
網膜剥離の手術を全身麻酔で施行した後、食事が開始され、点滴をヘパリンロックし、抗生物質の内服薬が開始となる。今...
▲
page
top