事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72816099A80DD8ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BDE47586B1F0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖病棟内の患者の就前薬を配布しスタッフステーションに戻り配薬車に残薬がないか確認したつもりであった。その後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70379CB5DCDFC252
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過去に右THAを実施し、現在右THAの人工関節のゆるみに対して手術を行い、リハビリ目的のため病棟に入院された患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C57F3CB23174BE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で当科病棟入院中で、入院前より不眠にて睡眠外来にかかっている患者。 当事者は長日勤帯で受け持ち患者なくフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C5DBE7F34A2700
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝性脳症のため入院し、○日からカナマイシンカプセル、その2日後からセンノシドが追加処方となっていた。20時に寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E7A4EA24296893A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃全摘術後、長日帯でICUに入室した患者。報告者の看護師Aは患者の手術受けを行っていた。術後、点滴投与指示あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CA5121B33581B95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右TKA術後18日目の患者。現在右ヒラメ静脈血栓のためベッド上安静、ヘパリン置換中である。当事者は長日勤であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A6B15A1ACFA53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯に糖尿病性足潰瘍の患者で、血栓形成予防のため、プレタールOD錠50mgを3錠/分3各食後内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517E901C08B21C7D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前の配薬を終えて配薬カップをセットに戻しながら、翌朝の配薬カップをすべて出した。看護室にスタッフがいなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8261DEA9FC25C5B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より抗生剤開始の申し送りがあったが、夜の分のセフトリアキソン(ロセフィン)が用意されていなかった。電子カ...