事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
976件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB8E992171ABFA4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50097C36838959E2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、肺炎、右足潰瘍で入院した患者。昼食時に内服カップに薬剤を入れる介助を行い、下膳時に内服カップが空になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED38B089F07E7E2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前１０時頃より右側頭部痛認めており、確認不足のため、以前に全身性皮疹を起こしたことのある、ＤＬＳＴ陽性のロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C1F12E9702926E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。インスリンを自己注射していた。朝夜勤ＮＳと共に、インスリン指示を印刷した紙を見て、投与量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7546AF244B18D340
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１型糖尿病の既往あり、血糖測定を行っていた患者。 昼食前ＢＳ：３１７ｍｇ／ｄｌであった。指示は昼食前にノボラピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC340A64323C4785E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症筋無力症の患者。欠食中であるが内服のみ胃管より注入を行っていた。昼分の内服（ムコスタ、ナウゼリン、抑肝散）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25649AC8D424DA31
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果にてK値2.7であり、Drへ報告した。その時点でアスKを点滴内に混注の指示が出ると思い込んでいた。口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5540B09A87801F29
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、ナースステーションにて看護師管理の内服薬を処方箋控えを見ながら準備していた。大建中湯3g内服だが1.5g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104BE5A726AF0307
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書きの注射伝票にて メロペネム0.5g 生理食塩液20ml ×２ ｉｖ 上記指示にて、○月10日の分を...
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