事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5654C5D5E5C97061
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5591EA64E4E8B279
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE87936992654C172
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故により多発骨折を生じ手術や保存治療を行い、現在リハビリ目的で入院されている患者。左鎖骨遠位端骨折に対し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73914EF7566C1D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(右人工股関節再置換術後)と患者B(右視床出血後)は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E03F4AB271708CF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、フィニバックス点滴静注用0.5gを3瓶調剤するべきところを2瓶で調剤した。当事者2の監査でも気付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEE90CB54F201B9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて結腸癌オペ後外来フォロー中の患者。造影CT初回既往歴に喘息発作まれにあり他院にてテオドール処方されてい...