事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＡＤの加療目的で入院し、内服は現在１日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB567CE24B147660B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E81B5AF7C6A400B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC9BAD3FD46C2F0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＰＤ急性増悪で入院され治療中の患者。カルボシステイン５００ｍｇ、アンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇを３錠／分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA851D57F180C7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。当事者は夜勤であり長日勤看護師との引継ぎの際に、患者の外出希望について確認すると、そのよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BB11C3435DB141
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用５０ｍｇの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407B898A4D5D3DEE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
残存狭窄の治療目的で入院となった６０代男性患者。Ｐａｆ既往ありＰＣＩ後より内服調整中であった。自宅では本人が内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157C921E83C16FE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用２ｍｇの施用量が３ｍｌのところ１７ｍｌになっている事に気付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95F740574178525D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科医師より８時にエフピーＯＤ錠を２錠・１３時にエフピーＯＤ錠１錠の内服指示があった。エフピーＯＤ錠は覚せ...
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