事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
337件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1689CE1E3DCE95
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D75FC36A5C7C2A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン中止時間を手術開始６時間前より中止するよう指示をしていたが、口頭指示のみでカルテへの記載はなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119667604660C1B8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院、内服アセスメントシート出自己管理可能と判断する。翌日、胃カメラあり。6時に訪室し、内服するように声をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF45C81A7B73D9827
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞で入院中、血糖コントロール中であった。朝食前にランタス10Eとヒューマログ5E皮下注射の指示であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBFC180587045220
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のランタス皮下注射を実施していなかったことを他の看護師の指摘で気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69B28B9FA24D482
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行中で尿ＰＨ測定値による薬剤投与の指示があったが、薬剤投与はないと思い込み投与されなかった。後日カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D34316B885FAFF
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
起床時のボナロンを投薬しようと訪室すると、トイレの便座に座って壁にもたれて倒れているのを発見。呼名反応なく、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4589A29BDD2F1D91
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のクエン酸第一鉄Ｎａ錠が一錠余っており、朝食後分の配薬忘れが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FFE8F3849C1E1B9
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
当日化学療法開始予定の患者。深夜帯で朝食前の体重測定指示あり、体重をデバイスにて入力した際、異なった数値を入力...
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