事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A17E3CD6B2C0812
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため内分泌内科の指示でメイン内にヒューマリンＲ３０単位混注するよう指示があった。 点滴作成前にタブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0B57EAEAAC5205
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間キープの輸液で輸液ポンプを使用、11時に接続、全量720mL、時間30mLで設定していた。朝4時に7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7795BB31B11589
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後５日の患者。３回／日で３時に抗生剤があった。投与を忘れ、４時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3978E9A2B652D66
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時にピモベンダンとアスピリンを内服しており、２時と８時にラシックス・アルダクトンＡを内服している。５時、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9E96B2EB5B55906
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法の副作用による口内炎の疼痛コントロールとしてフェンタニルを持続静注している患者であった。朝フェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE3397D7E06AF6B2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち17時手術室より呼吸器管理のまま入室。17時入室であったため始業時点検は準夜受け持ち看護師へお願...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16474696ED79AF09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛があり、オキシコンチン・オキノーム使用中の患者。腰痛があり、深夜帯にオキノームの希望あり、オブラートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9715EC284411A29C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿後の流量変更をしなかったため指定量の２倍の速度で２時間点滴した。 ３時に利尿あり点滴交換した際、４０ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489C0D5AE803CC9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往がある卵巣腫瘍根治術中の患者が、手術を終了し、帰室後に準夜帯でつなぐビーフリード1000mlとソリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD73CC4C70B9C8E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭癌で入院中の患者。オキシコドン〈５mg〉徐放カプセル 2CPを22時・6時・14時で8時間毎に定期内服し...
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